Cure fistule anale

Définition

Définition fistule anale

Une fistule est une communication anormale entre deux organes qui normalement ne communiquent pas entre eux.

Une fistule anale fait communiquer l’intérieur du canal anal avec la peau de la marge anale par une sorte de tunnel qui chemine à travers les muscles de

l’anus (les sphincters) pour s’ouvrir à la peau par un orifice appelé orifice externe (ou orifice secondaire)

C’est l’infection de petites glandes situées à l’intérieur de l’anus ( glande d’Herman et Desfosses )à l’origine d’une fistule.

On ne sait pas de façon précise pourquoi ces glandes s’infectent.

Il faut bien comprendre que le point de départ se situe dans le canal anal : on parle d’orifice interne ou orifice primaire.

L’infection initiale donne un petit abcès situé entre le sphincter interne et le sphincter externe.

A partir de là, la fistule peut traverser le sphincter externe à différentes hauteurs .

  •  

    fistule trans sphinctérienne basse:                                         si la traversée se fait de la partie inférieure du muscle

  •  fistule trans sphinctérienne haute:                                        si plus de la moitié du muscle (ou même sa totalité) est intéressée
  •  fistule en fer à cheval:                                                                     le trajet peut passer du côté opposé par des espaces anatomiques précis

Dans d’autres cas, au lieu de traverser le sphincter externe, la fistule remonte dans l’espace situé entre les deux muscles .

On parle alors d’ abcès inter-sphinctérien ou intra-mural.

manifestations cliniques

 

Formes cliniques  de fistule anale

  • forme Aiguë :                                                                                             abcès

  • forme Chronique                                                                                     écoulement

Il existe deux aspects principaux : une forme aiguë qui est un abcès et une forme chronique qui est un simple écoulement

Forme aiguë : abcès

L’abcès se manifeste par une douleur localisée à une partie de l’anus .

Une forme particulière est réalisée par l’abcès inter sphinctérien (ou intra-mural) qui donne une douleur très haute dans le rectum, sans grosseur au niveau de la marge anale et avec très souvent des troubles urinaires.

L’examen, dans cette forme d’abcès, est très douloureux et va chercher à évaluer l’importance de cet abcès et éventuellement de retrouver l’orifice primaire. Ces abcès, qu’ils soient incisés ou qu’ils se soient ouverts spontanément, vont évoluer vers une forme chronique avec un écoulement parfois entrecoupé de poussées de rétention réalisant de nouveaux abcès.

La forme chronique : l’écoulement

Elle peut s’installer d’emblée ou succéder à un abcès incisé ou évacué spontanément.

Il existe un écoulement plus ou moins purulent par un ou plusieurs orifices situés sur la peau de l’anus : on parle d’orifice externe ou orifice secondaire.

Dans le cas particulier de la fistule en fer à cheval, il y a un orifice de chaque côté de la ligne médiane.

Les examens complémentaires ne sont utiles que dans certaines formes, en particulier, l’échographie endo-anale et l’IRM peuvent être demandés dans des formes poli-opérées ou compliquées.

Le chirurgien fait l’examen sous anesthésie générale . Il  va essayer de préciser la hauteur du trajet et de trouver l’orifice primaire responsable de cette fistule.

Traitement

Traitement fistule anale

Les fistules anales font communiquer l’intérieur de l’anus avec la peau périanale. Les résultats de la chirurgie sont très satisfaisants  :  taux récidive de 1 à 2 %.

  • I principe chirurgical:                                                     guérir la fistule ( ou moins réduire le taux de récidive)
  •  II principe chirurgical:                                                  éviter l’incontinence anale

Au stade d’abcès, le plus important est de soulager la douleur en évacuant le pus par une incision .  Mais reste à traiter la fistule.

Le traitement de la fistule anale est actuellement chirurgical et obéit à deux impératifs : guérir la fistule et préserver la continence anale puisque les muscles qui assurent cette continence sont traversés par la fistule.

C’est pourquoi, dans certaines formes, on sera obligé de procéder en plusieurs temps opératoires.

1°) les fistules basses

Elle ne nécessitent qu ‘une seule opération .

On repère le trajet et l’orifice primaire par un colorant injecté par l’orifice interne et on l’enlève jusqu’au muscle qui est simplement sectionné.

Les soins post-opératoires sont simples, il n’y a pas ou peu de douleur.

Cette intervention peut se faire soit avec une hospitalisation courte de 48 heures, soit en ambulatoire.

La cicatrisation peut demander huit semaines.

Les complications sont très rares ( hypocontinence aux gaz dans environ 1% des cas).

La récidive dans les centres habitués à ce type de chirurgie est d’environ 1%.

 

2°) les fistules plus hautes

Elle sont plus rares et doivent être opérées en deux fois après un intervalle libre d’environ 2 mois.

Dans la première opération, on retire le trajet jusqu’au muscle sur lequel on place un fil sans traction (le seton).

Les soins post-opératoires sont biquotidiens avec nettoyage de la plaie et la durée moyenne d’hospitalisation est de 2 à 3 jours.

Là encore, on suit le malade jusqu’à cicatrisation complète .et à ce moment là, on pourra pratiquer la deuxième intervention.

Elle consiste soit en une section progressive du muscle par le fil qui est serré tous les 8-10 jours, soit par une section directe.

Les complications sont peu fréquentes : suintements dans 2% des cas, hypocontinence aux gaz et urgence pour aller à la selle lorsqu’elles sont liquides dans 11%. Ces problèmes régressent avec le temps.

La récidive est d’environ 2% dans les services spécialisés ou ayant l’habitude de ce type de chirurgie.

 

3°) les cas particuliers

La fistule en fer à cheval demande parfois trois opérations, la fistule intra-murale est ouverte vers l’intérieur du rectum.

Enfin, certaines fistules particulièrement complexes ou polyopérées n’ont pas de traitement systématisable.

 
Les techniques de préservation sphinctérienne

Il est toujours choquant de couper un muscle qui a une fonction importante.

C’est pourquoi, des recherches sont orientées vers la conservation du muscle dans le traitement des fistules anales.

 le lambeau d’avancement (flap) :

Le trajet est enlevé jusqu’au muscle et au niveau du rectum, on abaisse un lambeau muco-musculaire pour recouvrir l’orifice primaire. Les résultats actuellement disponibles sont discordants et cette technique nécessite encore d’autres études.

 l’utilisation de colle biologique

 On injecte une ” colle ” dans le trajet fistuleux pour le boucher.

Les résultats sont encore préliminaires, prometteurs dans les fistules simples.