Sleeve Gastrectomie

Sleeve Gastrectomie

 

Sleeve Gastrectomie

La Sleeve Gastrectomie ou Gastrectomie longitudinale en manchon est une technique restrictive proposée aux patients hyperphages (qui mangent beaucoup lors des repas). 
Il s'agit d'une technique de Chirurgie de l'obésité dite «bariatrique. Elle a pour objectif la perte de poids du patients obèse. 

La sleeve gastrectomie consiste à réduire la capacité gastrique

  • sleeve gastrectomie vincenzo salsano
  • On enlève définitivement les 2/3 du volume gastrique et on laisse un estomac en forme de tube grâce à un agrafage (section) sur toute la hauteur de la grande courbure gastrique (environ 25 à 30 cm).
  • La pièce opératoire est confiée aux anatomopathologistes pour l’analyse.
  • La taille de l’estomac qui est laissé en place est variable en fonction du tube de calibrage. Cette bougie est introduite au cours de l’opération par la bouche dans l’œsophage et dans l’estomac par les anesthésistes. Nous utilisions une bougie de 34 Fr (calibre aux alentours de 2 cm de diamètre) qui assure un maximum de régularité dans la confection de la ligne d’agrafage.
  • Il s’agit d’une technique fiable avec un taux de reprises opératoires faibles ( 1-2% ) dans les mains d’opérateurs avec expertise décennale .
  • La morbidité globale de la sleeve gastrectomie – à court et long terme -est de 9%
  • La mortalité est de 0,20 % ( ; étude mortalité sur 143.449 patients opérés en France-entre  2007- 2012 données PSMI FRANCE= ω lien )

    VIDEO SLEEVE GASTRECTOMY 3 TROCARTS DR SALSANO

  • Réduction Volume Gastrique 
  • Le volume de l’estomac restant est de l’ordre de 100-150 ml après l’opération de sleeve gastrectomie  ( la taille d’une banane) 

ESTOMAC PASTÈQUE DEVIENT ESTOMAC BANANE

dr SALSANO Vincenzo

Comprendre la Sleeve Gastrectomie par images .

 

 

   

Le suivi du patient est moins lourd que dans les autres techniques 

Il consistera à évaluer les résultats en termes de perte de poids en excès, de réduction de l’ IMC (jusqu’à des valeurs de normalité/surcharge pondérale) et d’amélioration voire de disparition des autres graves pathologies liées à l’obésité (diabète type II , hypertension artérielle, trouble du taux de cholestérol et/ou des triglycérides, syndrome d’apnée du sommeil).

 

 Sleeve Gastrectomie Dr Vincenzo Salsano mise à jour Janvier 2020                                                                                                    

 

Les avantages de la Sleeve Gastrectomie

Les avantages de la Sleeve Gastrectomie

Les avantages de la Sleeve Gastrectomie sont les suivants :

1- Intervention généralement faite complètement sous laparoscopie (cœlioscopie).

  • Niveau de sécurité comparable à l’anneau avec un taux de conversion en laparotomie faible (même chez les patients super-obèses, de sexe masculin).

2 – Il n’y a pas de mise en place de corps étranger, contrairement à l’anneau gastrique.

  • Les agrafes utilisées sont généralement bien intégrées au bout de quelques mois : elles sont identiques à celles utilisées dans tout autre chirurgie abdominale.

3- La sleeve gastrectomie ne cause aucune malabsorption.

  • Il s’agit d’une intervention très physiologique.
  • Il n’y a pas de modification du reste du tube digestif, ni de la digestion.
  • La Sleeve Gastrectomie  génère moins de carences vitaminique bien que une supplémentation vitaminique ( vit B1 , B6 , B9 , B12 , Fer )  soit souhaitable comme démontre la littérature ( lien bibliographie ) .
  • Il n’y a pas d’impact sur l’efficacité et le dosage de vos traitements ( si vous prenez des médicaments ou la pilule contraceptive).
  • Le tube digestif reste accessible à toute investigation endoscopique.
  • Le risque de dumping syndrome précoce ou tardif  est minimale ( lien )

4- Le confort alimentaire est meilleur par rapport à l’anneau gastrique ( lien ), car il n’y a pas la sensation de blocage avec vomissements fréquents.

  • Dans la sleeve gastrectomie, la réduction de calibre (volume) de l’estomac est régulière le long du tube : une alimentation quasi-normale, bien que de quantité réduite, est possible.  Bibliographie

5- Il n’y a pas les risques liés aux coutures (anastomoses) digestives : pas de fistules anastomotique ou  de sténoses tardives / ulcères que l’on retrouve dans le By-pass.

6- Il n’y a pas les risques de reprise opératoire pour hernie interne à long terme à la contrairement au  LRYGBP – By-Pass – Gastrique )

7- La sleeve gastrectomie permet de traiter les comorbidités liés à l’obésité avec une efficacité comparable au Gastric By-Pass

Disparition et/ou contrôle des comorbidités après Sleeve

  • diabète
  • hypertension
  • syndrome apnée du sommeil,
  • dyslipidémie  .

8- Les résultats en termes de perte de poids apparaissent supérieurs à ceux que peut assurer la pose d’un anneau gastrique et sont comparables à ceux d’une opération plus sophistiquée comme le Gastric By-Pass.   bibliographie

9- La Sleeve Gastrectomie est une opération évolutive, au moins autant que l’anneau : en cas de reprise de poids ou de perte de poids insuffisante  ou d’apparition de reflux invalidant – GERD- nous pouvons réaliser la conversion en LRYGBP  ( By-Pass Gastrique ) ou une dérivation bilio-pancréatique ( bibliographie )

 

 

 

Les avantages de la Sleeve gastrectomie Dr Vincenzo Salsano mise à jour Janvier 2020                                                                                             

 

Les résultats de la Sleeve Gastrectomie

Les résultats de la Sleeve Gastrectomie

Les données publiées concernant la Sleeve Gastrectomie montrent des résultats très intéressants à moyen terme ( 3 ans ) sur la perte pondérale et la régression des comorbidités 

Dans notre expérience ( sleeve gastrectomie à Montpellier 2006-2020 )  la perte d’excès de poids était supérieure à 60 % avec un recul de 3-5 ans et le contrôle, voire la disparition des comorbidités était comparable au Gastric By-Pass ( résultas comparable dans en littérature : Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials Comparing LongTerm Outcomes of Roux-En-Y Gastric Bypass and Sleeve Gastrectomy  ; obes surg; 2020)

Ces chiffres sont très encourageants mais il faut préciser que la véritable valeur sur la perte de poids de toute intervention de chirurgie bariatrique s’apprécie généralement dix  ans après l’opération.

La qualité de la vie à 10 ans chez les patients opérés d’une SLEEVE GASTRECTOMIE dépends de l’aggravation ou apparition  » de novo  » des symptômes d’un reflux gastro oesophagien – GERD AFTER SLEEVE (lien biblio ) 

 

Nous évaluons la perte de poids à chaque consultation en terme de

  • % EWL (pourcentage d’excès de poids perdu).
  • % EBL (pourcentage d’excès d’ IMC perdu).

La perte de poids à moyen terme (3 ans) est estimé à plus de 60% de l’excès de poids (% EWL) et à plus de 75% de l’excès de IMC (%EBL).

 

SLEEVE GASTRECTOMIE LA TECHNIQUE CHIRURGICALE DR SALSANO MONTPELLIER

  •  Voici l’exemple d’une patiente obèse, diabétique, opérée d’une Sleeve Gastrectomie il y 3 ans.
  • Actuellement elle pèse 75 Kg : elle n’est plus diabétique et se déclare très satisfaite de son résultat et de sa qualité de vie
  • Voici les paramètres avant la Sleeve Gastrectomie :

    Taille : 1,67 m ; Poids : 120 Kg ; Poids idéal selon Lorentz : 60 Kg.

    Excès de poids (à perdre) : 60 Kg. ; IMC (en anglais BMI) : 43 Kg/m².

    IMC idéal : 22,5 Kg/m² ; Excès de IMC : (43-22,5) = 20,5.

    Diabète type II.

    Résultats à 5 ans de l’intervention :

    Poids : 75 Kg ; Taille : 1,67 m ; Poids perdu : 45 Kg.

    IMC : 26,8 Kg/m².

    %EWL = (45 kg perdus/60kg à perdre ) = 75 %.

    %EBL= (43 -26,8/20,5) = 79 %.

    Disparition du diabète.

TÉMOIGNAGE EFFICACITÉ SLEEVE GASTRECTOMIE OPÉRÉ EN 2012 

%EWL = 100 % = perte de 52 Kg/ excès de poids 52 Kg

Pourcentage de perte de l’excès de poids ( % EWL )

Comparaison  Laparoscopic Sleeve Gastrectomy  – LSG- versus  Laparoscopic Gastric By Pass en Y-  LRYGB

 

 

Pourcentage de perte de l’excès de poids ( % EWL ) LSG vs LRYGB vs LAGB

Comparaison  Laparoscopic Sleeve Gastrectomy  – LSG- versus  Laparoscopic Gastric By Pass en Y-  LRYG B versus LABG

Pourcentage de IMC ( BMI ) Perdu  ( % PIP )

 

 

Les Résultats de la Sleeve Gastrectomie dr Vincenzo Salsano mise à jour Janvier 2020                                                                                           

 

Les complications de la Sleeve Gastrectomie

Les complications de la Sleeve Gastrectomie

La Fistule est la complication post-opératoire plus redoutable de la Sleeve Gastrectomie

Il s’agit d’une fuite de liquide digestif au niveau de la ligne d’agrafage (fuite de produits de contraste à l’opacification orale au TOGD/scanner).

La formation d’un abcès sous diaphragmatique gauche, le tableau clinique de péritonite ou l’hémorragie précoce nécessitent généralement la ré intervention chirurgicale dans les 24-28 premières heures.

L’apparition d’une fistule est un événement difficilement prévisible. Le tableau clinique est variable, allant de la découverte fortuite à la péritonite post opératoire.

Les signes évocateurs sont les douleurs abdominales, les douleurs de l’épaule gauche (abcès sous phrénique), la fièvre, une dysphagie majeure d’apparition récente, des vomissements et surtout une tachycardie (> 120 bpm)

Une simple tachycardie postopératoire chez un obèse doit être prise au sérieux : il s’agit du signe clinique d’alerte le plus spécifique ( FCVD = gestion des risques en chirurgie bariatrique

 

 

  • Fistule ( link pubmed ) : le taux est en moyenne de 3  %.
    • Les patients super obèses ( IMC >50 KG/m2 ) avec antécédents d'anneau gastrique sont les plus à risque de fistule
    • Ce taux est sensiblement inférieur (1 %) dans le sous-groupe des patients opérés pour la première fois avec une obésité sévère ou morbide ( et n'étant pas super-obèses :IMC < 50Kg/m²).
    • La fistule allonge le temps d'hospitalisation ( une ou plusieurs ré opération peuvent se rendre nécessaires !!! )
    • Le temps de cicatrisation est variable et très difficile à prédire avec certitude car il dépend de beaucoup de paramètres.
Une simple tachycardie postopératoire chez un obèse doit être prise au sérieux. 
Le signe clinique d’alerte le plus spécifique est la tachycardie (>120/min). 
L'évolution  plus redoutable après fistule anastomotique est la péritonite liée à une 
Il s’agit classiquement d’une complication précoce survenant dans les 10 jours postopératoires.
L’incidence de cette complication après sleeve gastrectomie (3-7 % ) sera plus élevée que après bypass gastrique ( 1 à 3% ).
(De la tension à l’attention : les nouvelles urgences liées à la chirurgie de l’obésité. Revue de la littérature)
 

Hémorragie post-opératoire précoce

  • taux 2,5%  ;    saignement :  ligne d'agrafage , orifices des trocart , rate et ligament gastrosplénique

Sténose 

Il s'agit d' rétrécissement au niveau de l'estomac restant : ce risque est évalué à environ 3 %. Il est cause de vomissements prolongés dans le temps

 

  • Pendant l’intervention, il est nécessaire de bien calibrer la gastrectomie longitudinale avec un tube de Faucher de 36 Fr.

  • Malgré l'utilisation d'une bougie de calibrage, la ligne d'agrafes peut présenter des irrégularités (aspect vrillé à la gastroscopie), une rupture a minima de l'agrafage peut passer inaperçue et favoriser l'apparition d'un rétrécissement.
  • Si les problèmes de vomissements quotidiens ne se règlent pas avec une dilatation endoscopique, une nouvelle intervention chirurgicale à distance devient nécessaire.
  • RGO : Les Symptômes de reflux gastro-œsophagien sont présent chez 1/3 des patients mais sont bien contrôlés avec le traitement médical.

Reflux gastro-œsophagien

  • 20 % des patients peuvent présenter un Reflux gastro œsophagien dans les suites immédiates d'une sleeve .
    Les symptômes sont traités par IPP ( omeprazole , Pantoprazole ) avec une bonne réponse
    Ce RGO a tendance à diminuer, voire disparaître avec la perte de poids du patient
    En cas de RGO sévère  un Gastric By Pass en Y  peut être réalisé ( lien bibliographie ) 
A noter

La mortalité de cette intervention est quasi-nulle ( O,3% ). Bibliographie

Dans la littérature médicale, aucun décès n’a été rapporté dans les suites immédiates (première semaine) d’une Sleeve Gastrectomie.
Nous estimons à l’heure actuelle que l’opération Sleeve Gastrectomie, si elle est réalisée par des équipes expertes, présente un niveau de sécurité quasi-comparable à la pose d’un anneau gastrique.

 

LE TRAITEMENT D’UNE FISTULE APRÈS SLEEVE GASTRECTOMIE 

                               REGARDEZ LE  TÉMOIGNAGE VIDEO

  • Femme en  obésité morbide  : 112 Kg pour une taille de 1m 65 ; IMC 41 Kg/m2 46 Kg ( poids idéal 65 Kg) opérée d’une sleeve gastrectomie
  • Apparition d’une collection ( hématome infecté ) à J5 sans évidence de fistule au scanner
  • Reprise opératoire à J7 : évacuation hématome , lavage, drainage ( orifice de la  fistule non retrouvé ) et mise en place d’un PIC line
  • Contrôle de l’état septique avec antibiothérapie ,  ( sortie en hospitalisation à domicile ; pas d’alimentation orale  )
  • Ré hospitalisation à J90:
  • A) mise en évidence d’une collection résiduelle en communication avec  l’orifice fistuleux ( scanner avec opacification orale  en position ventrale.
  • B) Reprise opératoire par laparotomie : drainage en aspiration ( type VAC ) , mise en place de jéjunostomie nutritionnelle
  • C) Guérison de la fistule à J180 = La patiente a repris une alimentation fractionnée , normale 9 mois après l’opération !!!

Video guérison fistule sleeve gastrectomie sur la chaine youtube du dr SALSANO

 

  • A NOTER
  • La guérison est définie comme la fermeture de la fistule en absence de symptômes .

 

Les complications  tardive de la Sleeve Gastrectomie

  • Dilatation du tube gastrique  et probable  reprise de poids

DILATATION DU TUBE GASTRIQUE 

  • Elle est probablement liée à une malfaçon ou une calibration  trop large au départ 
  • Si toute la grosse tubérosité a été enlevée en réalisant un tube étroit , la dilatation dans le temps est peu ou moins probable puisque les fibres musculaire de la petite courbure sont peu extensibles
  • En revanche  un tube gastrique trop large au niveau proximale (en laissant un aspect diverticulaire du fondus) pourrait théoriquement prédisposer à cette complication. Cet aspect se retrouve parfois dans les ré intervention de  sleeve gastrectomie après échec d’anneau   ,

Reprise de poids 

Il est difficile  d’attribuer la reprise à une dilatation de la gastroplastie qui reste un événement rare ; par ailleurs des amaigrissements importants ont été obtenus avec une calibration relativement large ( 48 Fr dans l’expérience BPD/SL )

La reprise de poids est plutôt mise sur le compte d’une déviance diététique avec une alimentation hyper calorique avec une texture pâteuse /lisse ( milk shake ) , doublée d’une absence d’activité physique. 

 

Complications de la Sleeve Gastrectomie Dr Vincenzo Salsano mise à jour Janvier 2020                                  

 

Sleeve Gastrectomie et Mécanisme Perte de Poids

Rationnel de la perte de poids obtenue avec la Sleeve Gastrectomie

 

Comment perd on du poids avec la Sleeve Gastrectomie ?

  • Réduction apport alimentaire 
  • Vous mangerez moins = petite taille du neo estomac = le tube gastrique a la forme d’une banane avec une capacité réduite à 150 cc ou ml ( 1 pot de Yoghourt )
  • Vous aurez moins faim = effet hormonal = réduction du taux plasmatique de la ghréline qui est à l’heure actuelle la seule hormone orexigène connue.  La ghréline est un peptide de 28 acides aminés sécrété principalement par l’estomac au niveau périphérique, mais également par l’hypophyse et l’hypothalamus dans le cerveau.

 

 

Pourquoi on perde du poids avec la Sleeve Gastrectomie dr Vincenzo Salsano Montpellier dernière mise à jour Janvier  2020

 

info utiles et RAAC dans la sleeve gastrectomie dr SALSANO

info utiles et RAAC dans la sleeve gastrectomie dr SALSANO

 

Bilan pré-opératoire avant chirurgie Bariatrique ( dr SALSANO ) 

Tous le check up est effectué progressivement afin de créer des liens entre patient et spécialistes et favoriser le suivi ( pas d’hospitalisation de courte durée ! )

  • Fibroscopie oesogastrique ( consultation gastro entérologue )  :  à la recherche d’ulcère ou de hernie hiatale. Cet examen permet également de vérifier l’absence d’infection par une bactérie très fréquente qui s’appelle HélicoBacter Pylori. En cas de présence de cette bactérie, un traitement par une association de plusieurs médicaments est prescrit avec à la fin du traitement, un contrôle afin de s’assurer de l’absence de cette bactérie. 
  • Une échographie abdominale ( consultation gastro entérologue )  : examen indolore qui permet de voir si le foie n’a pas de surcharge graisseuse, de vérifier l’absence de calculs dans la vésicule. En cas de calculs dans la vésicule, il est recommandé de réaliser dans un premier temps l’ablation de la vésicule avant d’envisager la sleeve gastrectomie.
  • Une prise de sang et consultation avec endocrinologue
  • Polysomnographie à la recherche des apnéé du sommeil ( pneumologue )
  • Bilan psycho nutritionnel ( Consultation psychiatre + psychologue + dieteticienne )
  • Traitement des addictions ( Consultation medecin addictologue )
  • Prise confiance en soi ( Consultation avec sophrologue )
  • Bilan cardio respiratoire ( consultation cardiologue et pneumologue
  • Bilan bucco dentaire et coefficient de mastication ( consultation stomatologue
  • Evaluation par l’anesthésiste 
  • Consultation avec ostéopathe ( cartographie des atteintes articulaires, de les soulager et d’évaluer leur réversibilité éventuelle lors de la perte de poids)
  • Consultation avec Rhumatologue
  • Mettre en  place une contraception efficace pour éviter une grossesse pendant la première année post-opératoire / bilan de fertilité (Consultation avec gynécologue )  
  • Trois consultations avec le chirurgien avant le staff multidisciplinaire
  • Participation à une consultation collegiale ( chirurgien , dieteticienne , psychologue , sophrologue )  ou réunion d’information sur techniques , bénéfices , risques , programme de suivi
  • Regime hypocalorique ( de préférence  végétalien) 6 semaine avant la date de l’opération 

Soins préopératoires : 

  • Fourniture de bas anti-thrombose.
  • Prémédication par antalgiques.

Intervention

L’intervention dure en moyenne 45-60 minutes. Elle est réalisée sous anesthésie générale et par voie  coelioscopie  ( avec 3-5 petits orifices) . 

Les suites post opératoires :

Le patient se lève quelques heures après l’intervention. 

Il est autorisé à boire le soir ou le lendemain  si les paramètres de surveillance clinique , biologique et radiologique ( scanner avec opacification orale ) sont corrects. 

La douleur est en règle minime après intervention et est parfaitement contrôlée par des antalgiques simples.

Avant le départ   le patient a comme prescription : 

  • Ordonnance pour quelques jours d’antalgiques et d’un médicament protecteur de l’estomac pour une durée de 6 mois
  • Anticoagulants une injection x 2 /j par jour en prévention du risque de phlébite si facteur de risque surajouté.
  • Arrêt de travail de 4-6  semaines
  • Consultation chirurgicale  1 mois  après l’intervention puis tous les 3 mois. ( à vie )

Depuis 2016 nous avons mis en place  la RAAC ( réhabilitation précoce et améliorée après une chirurgie bariatrique  ; Enhanced Recovery After Surgery ERAS ) avec une sortie à J1-J2 et une surveillance à domicile ( bilan biologique tous les 2 jours  : NFS , CRP ,PCT , bilan ionique, créatine  , glycémie ) coordonnée par un prestataire de service

RAAC  ou ERAS  en chirurgie bariatrique

Pendant – Phase per opératoire

Facteurs anesthésiques

Prise en charge individualisée des apports hydriques.

Prévention de l’hypothermie peropératoire.

Analgésie multimodale et épargne des analgésiques morphiniques.

(protocole lidocaïne par voie intra-veineuse )

L’administration d’une dose unique de corticoïdes est recommandée

Prévention des nausées et vomissements post opératoires. 

 

Facteurs chirurgicaux 

Techniques  chirurgical mini invasive standardisé avec le moins d’incisions possibles  :
infiltrations des orifices des trocarts ;  pas d’usage des drains et des sondes naso-gastriques


Après – Phase post opératoire en hospitalisation

Mobilisation
Analgésie multimodale.
Lunettes nasales systématiques de manière à obtenir une spO2 supérieure à 96%. VNI systématique pendant les deux premières 24H
Stimulation du transit intestinal avec .
Réalimentation précoce.
Lever et mobilisation précoce.
Prévention des complications thromboemboliques.
Préparation de la sortie.

 

Suivi immédiat 

Assurer le suivi à la sortie de l’hôpital.
Reprise des activités du patient.
Évaluation et retour sur l’expérience du patient = rôle du prestataire de service ( transmission des paramètres clinico biologiques )
Video consultation à J 5
Consultation à J 30

 

Le Suivi à vie  :

Il est fortement recommandé d’avoir un suivi après ce type d’intervention afin de stabiliser et maintenir la perte pondérale et la régression des comorbidités . l’obésité est une maladie Chronique .

Il s’agit d’un engagement moral entre le patient et l’équipe.