Fistule Anale
Infection de petites glandes situées à l’intérieur de l’anus
Qu’est-ce qu’une fistule anale ?
Une fistule anale est une communication anormale entre l’intérieur du canal anal et la peau de la marge anale. Elle prend la forme d’un tunnel qui traverse les muscles sphinctériens de l’anus et s’ouvre à l’extérieur par un orifice externe (ou secondaire).
Origine de la fistule anale
La fistule anaale trouve généralement son origine dans l’infection de petites glandes situées à l’intérieur de l’anus, appelées glandes d’Herman et Desfosses. Le mécanisme exact de cette infection reste mal connu. L’infection initiale entraîne la formation d’un abcès entre le sphincter interne et le sphincter externe, qui peut ensuite évoluer en fistule.
Il faut bien comprendre que le point de départ se situe dans le canal anal : on parle d’orifice interne ou orifice primaire.
| Types de fistules anales | Caractéristiques |
|---|---|
| Fistule anale trans-sphinctérienne basse | Le trajet traverse la partie inférieure du sphincter externe. |
| Fistule anale trans-sphinctérienne haute | La fistule anale traverse plus de la moitié ou la totalité du sphincter externe. |
| Fistule anale en fer à cheval | Le trajet contourne l’anus pour ressortir de l’autre côté, en utilisant des espaces anatomiques spécifiques. |
| Fistule anale inter-sphinctérienne (ou intra-murale) | Au lieu de traverser le sphincter externe, la fistule remonte entre le sphincter interne et externe, parfois sous forme d’abcès. |
Quels sont les manifestations cliniques d’une fistule anale ?
Il existe deux aspects principaux : une forme aiguë qui est un abcès et une forme chronique qui est un simple écoulement.
Forme aiguë : abcès
- L’abcès se manifeste par une douleur localisée à une partie de l’anus.
- Une forme particulière est réalisée par l’abcès inter sphinctérien (ou intra-mural) qui donne une douleur très haute dans le rectum, sans grosseur au niveau de la marge anale et avec très souvent des troubles urinaires.
- L’examen, dans cette forme d’abcès, est très douloureux et va chercher à évaluer l’importance de cet abcès et éventuellement de retrouver l’orifice primaire. Ces abcès, qu’ils soient incisés ou qu’ils se soient ouverts spontanément, vont évoluer vers une forme chronique avec un écoulement parfois entrecoupé de poussées de rétention réalisant de nouveaux abcès.
La forme chronique : l’écoulement
- Elle peut s’installer d’emblée ou succéder à un abcès incisé ou évacué spontanément.
- Il existe un écoulement plus ou moins purulent par un ou plusieurs orifices situés sur la peau de l’anus : on parle d’orifice externe ou orifice secondaire.
- Dans le cas particulier de la fistule en fer à cheval, il y a un orifice de chaque côté de la ligne médiane.
- Les examens complémentaires ne sont utiles que dans certaines formes, en particulier, l’échographie endo-anale et l’IRM peuvent être demandés dans des formes poli-opérées ou compliquées.
- Le chirurgien fait l’examen sous anesthésie générale. Il va essayer de préciser la hauteur du trajet et de trouver l’orifice primaire responsable de cette fistule.
Techniques d’intervention
Le traitement de référence est chirurgical, avec des résultats très satisfaisants : le taux de récidive est estimé entre 1 et 2 %. La prise en charge repose sur deux principes fondamentaux :
1. Guérir la fistule ou, au minimum, réduire le risque de récidive.
2. Préserver la continence anale, car les muscles sphinctériens sont essentiels au bon fonctionnement de l’anus et sont traversés par le trajet fistuleux.
Lorsqu’une fistule se présente au stade d’abcès, la priorité est de soulager rapidement la douleur par un drainage chirurgical du pus (incision). Mais cette première étape ne traite pas la fistule en elle-même, qui devra ensuite être prise en charge de façon spécifique.
Dans certaines formes complexes ou profondes, il peut être nécessaire de réaliser le traitement en plusieurs temps opératoires pour garantir à la fois l’efficacité du soin et la préservation de la fonction sphinctérienne.
Les fistules basses :
- Elle ne nécessitent qu‘une seule opération.
- On repère le trajet et l’orifice primaire par un colorant injecté par l’orifice interne et on l’enlève jusqu’au muscle qui est simplement sectionné.
- Les soins post-opératoires sont simples, il n’y a pas ou peu de douleur.
- Cette intervention peut se faire soit avec une hospitalisation courte de 48 heures, soit en ambulatoire.
- La cicatrisation peut demander huit semaines.
- Les complications sont très rares (hypocontinence aux gaz dans environ 1% des cas).
- La récidive dans les centres habitués à ce type de chirurgie est d’environ 1%.
Les fistules plus hautes :
- Elle sont plus rares et doivent être opérées en deux fois après un intervalle libre d’environ 2 mois.
- Dans la première opération, on retire le trajet jusqu’au muscle sur lequel on place un fil sans traction (le seton).
- Les soins post-opératoires sont biquotidiens avec nettoyage de la plaie et la durée moyenne d’hospitalisation est de 2 à 3 jours.
- Là encore, on suit le malade jusqu’à cicatrisation complète et à ce moment là, on pourra pratiquer la deuxième intervention.
- Elle consiste soit en une section progressive du muscle par le fil qui est serré tous les 8-10 jours, soit par une section directe.
- Les complications sont peu fréquentes : suintements dans 2% des cas, hypocontinence aux gaz et urgence pour aller à la selle lorsqu’elles sont liquides dans 11%. Ces problèmes régressent avec le temps.
- La récidive est d’environ 2% dans les services spécialisés ou ayant l’habitude de ce type de chirurgie.
Les cas particuliers :
- La fistule en fer à cheval demande parfois trois opérations, la fistule intra-murale est ouverte vers l’intérieur du rectum.
- Enfin, certaines fistules particulièrement complexes ou polyopérées n’ont pas de traitement systématisable.
Traiter la fistule anale sans abîmer les muscles de l’anus
Les différentes techniques
Les techniques de préservation sphinctérienne :
- Il est toujours choquant de couper un muscle qui a une fonction importante.
- C’est pourquoi, des recherches sont orientées vers la conservation du muscle dans le traitement des fistules anales.
Le lambeau d’avancement (flap) :
- Le trajet est enlevé jusqu’au muscle et au niveau du rectum, on abaisse un lambeau muco-musculaire pour recouvrir l’orifice primaire.
- Des résultats actuellement disponibles sont discordants et cette technique nécessite encore d’autres études.
L’utilisation de colle biologique :
- On injecte une « colle » dans le trajet fistuleux pour le boucher.
- Les résultats sont encore préliminaires, prometteurs dans les fistules simples.
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