Cancer du Rectum

Définition

Le cancer colorectal est la deuxième cause de cancer et de décès par cancer en Europe et touche autant les hommes que les femmes.

Plus de 35000 nouveaux cas sont détectés chaque année.

Une tumeur colorectale peut être bénigne ou maligne. Un cancer à potentiel métastatique peut se propager à d’autres parties du corps.

Les cellules de la muqueuse du colon se divisent et se reproduisent de façon ordonnée. Une cellule peut se multiplier sans contrôle et former une tumeur.

Heureusement, le cancer colorectal est évitable et curable s’il est détecté tôt.

Il s’agit d’une tumeur pour laquelle nous avons fait d’importants progrès ces dernières 20 années, grâce à :

  • Une meilleure Prévention.
  • Un meilleur Dépistage.
  • Aux progrès de la Chirurgie (Résection du Rectum par Laparoscopie avec TME) et de la Radio-Chimiothérapie ainsi qu’à une meilleure prise en charge multi-disciplinaire.

 

Causes

Le cancer colorectal débute par des polypes (tumeurs de la paroi du côlon). Tous les polypes ne deviennent pas des cancers du côlon.

Les polypes connus sous le nom d’adénomes sont les précurseurs du cancer colorectal.

Les facteurs de risque de l’adénome et le développement du cancer ne sont pas tous identifiés.

L’alimentation riche en graisses et faibles en fibres, l’augmentation de l’âge et les anomalies génétiques sont les facteurs de risque les plus connus.

Chacun de nous est à risque de cancer colorectal.

La majorité des personnes qui développent un cancer colorectal ne présentent aucun facteur de risque connu.

Cependant, il existe des maladies ou des antécédents associés à un risque accru de développer un cancer colorectal :

  • Maladies inflammatoires chroniques du côlon (colite ulcéreuse ou la maladie de Crohn)
  • Antécédents familiaux ou personnels de cancer colorectal.
  • Polypes adénomateux.
  • Syndromes héréditaires : polypose adénomateuse familiale, syndrome de Lynch – HNPCC.

 

Symptômes

La plupart des personnes atteintes de cancer colorectal ne présentent aucun symptôme.

Les symptômes du cancer colorectal sont souvent peu spécifiques, il faudra en discuter avec votre médecin traitant :

  • Changements dans les habitudes de défécation avec l’apparition d’une constipation alternée à une diarrhée.
  • Anémie inexpliquée.
  • Traces de sang dans les selles (occulte ou évidente) responsable de l’anémie qui entraine une fatigue.
  • Perte de poids
  • Douleurs abdominales à type de coliques intestinales intermittentes avec ballonnement : ils peuvent durer 1 à 2 jours et être suivies d’une débâcle diarrhéique fétide (syndrome de Koenig).
  • Sensation de « faux besoins ».
  • Plus rarement le diagnostic est fait en urgence.

Les symptômes sont lié à une complication aiguë révélatrice de la tumeur à type occlusion (la tumeur bloque totalement le transit ) ou perforation avec péritonite.

Cependant, comme nous l’avons déjà dit, la plupart des gens, avec des polypes ou un cancer du colon, ne présentent aucun symptôme.

Pour cette raison, il est très important de passer régulièrement des examens de dépistage du cancer colorectal.

 

Radiochimiothérapie Préopératoire

La radiothérapie est recommandée en préopératoire dans tous les stades II et III ( stades cT3, cT4 ou N+ ) car elle diminue le risque de récidive locorégionale.

Elle permet de réduire la taille de la tumeur en facilitant la chirurgie conservatrice et de diminuer de 30 à 50 % le risque de récidives dans le petit bassin.

La Radiothérapie s’applique aussi aux tumeurs inextirpables d’emblée (fixées).

Elle est délivrée sur une durée de 5 semaines en association avec une chimiothérapie dite concomitante pour la rendre plus efficace.

La chirurgie est programmée 5-6 semaines plus tard.

Traitement Chirurgical

La radiothérapie et la chimiothérapie sont parfois utilisées en complément et en préparation de la Chirurgie.

Le cancer colorectal nécessite une intervention de résection (retrait de la tumeur) dans presque tous les cas, pour une guérison complète.

La technique chirurgicale standardisée a contribué à améliorer le taux de conservation de l’anus (95%) et à réduire le taux de récidive locale et les séquelles chirurgicales sexuelles à type trouble de l’éjaculation et impuissance.

L’intervention consiste à libérer le colon gauche et à enlever le rectum avec la tumeur et les ganglions de voisinage. Le colon gauche libéré est utilisé pour rétablir (95 % des cas ) la continuité digestive en confectionnant une anastomose colo-rectale sans tension (suture du colon gauche sur le rectum ).

Cette technique est la résection antérieure du rectum avec ablation du mésorectum qui nous réalisons de principe par laparoscopie.

Le mésorectum est un tissu graisseux qui entoure le rectum et contient des ganglions. Il est délimité par une aponévrose, le fascia recti.

Il est très clairement prouvé que l’ablation complète du mésorectum (TME), avec un fascia recti non rompu diminue le risque de rechute locale. La qualité du geste chirurgical dépend de l’expérience du chirurgien en cancérologie et laparoscopie.

Risque de Stomie après résection antérieure du rectum

Grâce aux progrès techniques, moins de 5% de tous les patients opérés de résection du cancer colorectal ont besoin d’une amputation abdomino-périnéale avec pose de colostomie définitive.

Lorsqu’il n’est pas possible de préserver le sphincter anal, le geste chirurgical comprend une exérèse du rectum, de l’anus et de son sphincter (c’est l’ amputation périnéale) et la pose d’une colostomie définitive (intervention de Miles).

Une stomie est l’abouchement d’un segment de l’intestin (colon >> colostomie ; iléon >> iléostomie) à la peau de l’abdomen latéralement à l’ombilic (gauche ou à droite). L’orifice de la stomie constitue l’anus artificiel.

Il permet le recueil dans une poche des matières fécales dont l’évacuation n’est plus contrôlée par le sphincter de l’anus naturel.

La stomie associée à une résection de cancer du rectum est temporaire : il s’agit le plus souvent d’une iléostomie.

Elle sera ensuite fermée, après avoir vérifié par contrôle radiologique la bonne cicatrisation de la suture digestive (opacification sans fuites au niveau de l’anastomose colorectale).

La fermeture de la stomie par abord local est effectuée classiquement 6 semaines après la résection du rectum. Une fermeture précoce à j 10 , au cours de la même hospitalisation, est parfois envisageable. Néanmoins, cette stomie peut être définitive si elle est réalisée dans le cadre d’un cancer très bas situé et ne permettant pas de sauver le sphincter (colostomie définitive associé à amputation du rectum).

 

Complications

La chirurgie du rectum peut être chargée d’une morbidité importante.

Les complications les plus redoutables sont celles qui peuvent obliger à la récupération avec l’unité chirurgicale (intervention D):

  • Dent qui peut impliquer peritonitis, abcès pelvien, retard de reprise du transit/occlusion.
  • Récupération opérationnelle avec démontage de l’anastomose ou réalisation de stomy de décharge.
  • Hémorragie.
  • Blessure non perçue d’autres organes (vessie, urètre, urètre, intestin grêle).
  • Occlusion mécanique sur le support.
  • Complications urinaires.
  • Complications sexuelles: risque rétrograde d’éjaculation et d’impuissance.

 

Stadification

Une fois réséquée par l’intervention chirurgicale, la tumeur est analysée par l’anatomopathologiste.

Elle est classée par rapport à la taille et la profondeur pariétale de l’atteinte (T), l’envahissement des ganglions (N), la présence de localisations à distance/métastases (M).

La classification TNM permet ainsi de définir le stade du cancer colorectal.

Classification AJCCC :

80 à 90% des patients sont guéris si le cancer est détecté et traité dans les premiers stades.

Le taux de guérison tombe à 50 % ou moins si le diagnostic se fait aux stades ultérieurs.

Chimiothérapie Adjuvante

La chimiothérapie (CT) postopératoire (ou adjuvante) est utilisée quand il y a des risques de récidive.

Elle est utile pour éliminer les cellules cancéreuses qui auraient migré vers d’autres parties de l’organisme.

Chez un patient qui a reçu une radiochimiotherapie préopératoire :

  • Si les ganglions ne sont pas envahis (tumeur ypT1-3, N0 soit stade I ou II) un traitement de CT post-opératoire est inutile (accord d’experts).
  • En cas d’envahissement ganglionnaire (stade III soit tous pT, N1-2) l’abstention et la CT post-opératoire sont les alternatives à discuter en fonction des facteurs de mauvais pronostic: ( ypT4, N2, engainement péri-nerveux, absence d’excision totale du mésorectum).

 

Prévention

Il existe des mesures qui réduisent le risque de contracter la maladie.

La première consiste à éliminer des polypes bénins par une coloscopie.

En plus d’éliminer les polypes, le long instrument tubulaire flexible utilisé dans cette procédure prévoit un examen plus approfondi du côlon.

Bien que cela ne soit pas prouvé, il semble que le régime alimentaire peut jouer un rôle important dans la prévention du cancer colorectal.

Pour autant que nous le savons, une teneur élevée en fibres, un régime pauvre en graisses sont les seules mesure alimentaires qui pourraient aider à prévenir le cancer colorectal.

Enfin, vous devez être vigilants sur tout changement dans vos habitudes intestinales et assurez-vous que des examens du côlon sont inclus dans les examens médicaux de routine une fois vous êtes dans le cadre du «risque élevé».

Bien que les hémorroïdes ne puissent conduire au cancer du côlon, ils peuvent produire des symptômes semblables à ceux des polypes du côlon ou du cancer. Si vous ressentez ces symptômes, parlez en à votre médecin traitant.

Références Bibliographiques

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