Les complications de la Sleeve Gastrectomie

Les complications de la Sleeve Gastrectomie

La Fistule est la complication post-opératoire plus redoutable de la Sleeve Gastrectomie

Il s’agit d’une fuite de liquide digestif au niveau de la ligne d’agrafage (fuite de produits de contraste à l’opacification orale au TOGD/scanner).

La formation d’un abcès sous diaphragmatique gauche, le tableau clinique de péritonite ou l’hémorragie précoce nécessitent généralement la ré intervention chirurgicale dans les 24-28 premières heures.

L’apparition d’une fistule est un événement difficilement prévisible. Le tableau clinique est variable, allant de la découverte fortuite à la péritonite post opératoire.

Les signes évocateurs sont les douleurs abdominales, les douleurs de l’épaule gauche (abcès sous phrénique), la fièvre, une dysphagie majeure d’apparition récente, des vomissements et surtout une tachycardie (> 120 bpm)

Une simple tachycardie postopératoire chez un obèse doit être prise au sérieux : il s’agit du signe clinique d’alerte le plus spécifique ( FCVD = gestion des risques en chirurgie bariatrique

 

 

  • Fistule ( link pubmed ) : le taux est en moyenne de 3  %.
    • Les patients super obèses ( IMC >50 KG/m2 ) avec antécédents d'anneau gastrique sont les plus à risque de fistule
    • Ce taux est sensiblement inférieur (1 %) dans le sous-groupe des patients opérés pour la première fois avec une obésité sévère ou morbide ( et n'étant pas super-obèses :IMC < 50Kg/m²).
    • La fistule allonge le temps d'hospitalisation ( une ou plusieurs ré opération peuvent se rendre nécessaires !!! )
    • Le temps de cicatrisation est variable et très difficile à prédire avec certitude car il dépend de beaucoup de paramètres.
Une simple tachycardie postopératoire chez un obèse doit être prise au sérieux. 
Le signe clinique d’alerte le plus spécifique est la tachycardie (>120/min). 
L'évolution  plus redoutable après fistule anastomotique est la péritonite liée à une 
Il s’agit classiquement d’une complication précoce survenant dans les 10 jours postopératoires.
L’incidence de cette complication après sleeve gastrectomie (3-7 % ) sera plus élevée que après bypass gastrique ( 1 à 3% ).
(De la tension à l’attention : les nouvelles urgences liées à la chirurgie de l’obésité. Revue de la littérature)
 

Hémorragie post-opératoire précoce

  • taux 2,5%  ;    saignement :  ligne d'agrafage , orifices des trocart , rate et ligament gastrosplénique

Sténose 

Il s'agit d' rétrécissement au niveau de l'estomac restant : ce risque est évalué à environ 3 %. Il est cause de vomissements prolongés dans le temps

 

  • Pendant l’intervention, il est nécessaire de bien calibrer la gastrectomie longitudinale avec un tube de Faucher de 36 Fr.

  • Malgré l'utilisation d'une bougie de calibrage, la ligne d'agrafes peut présenter des irrégularités (aspect vrillé à la gastroscopie), une rupture a minima de l'agrafage peut passer inaperçue et favoriser l'apparition d'un rétrécissement.
  • Si les problèmes de vomissements quotidiens ne se règlent pas avec une dilatation endoscopique, une nouvelle intervention chirurgicale à distance devient nécessaire.
  • RGO : Les Symptômes de reflux gastro-œsophagien sont présent chez 1/3 des patients mais sont bien contrôlés avec le traitement médical.

Reflux gastro-œsophagien

  • 20 % des patients peuvent présenter un Reflux gastro œsophagien dans les suites immédiates d'une sleeve .
    Les symptômes sont traités par IPP ( omeprazole , Pantoprazole ) avec une bonne réponse
    Ce RGO a tendance à diminuer, voire disparaître avec la perte de poids du patient
    En cas de RGO sévère  un Gastric By Pass en Y  peut être réalisé ( lien bibliographie ) 
A noter

La mortalité de cette intervention est quasi-nulle ( O,3% ). Bibliographie

Dans la littérature médicale, aucun décès n’a été rapporté dans les suites immédiates (première semaine) d’une Sleeve Gastrectomie.
Nous estimons à l’heure actuelle que l’opération Sleeve Gastrectomie, si elle est réalisée par des équipes expertes, présente un niveau de sécurité quasi-comparable à la pose d’un anneau gastrique.

 

LE TRAITEMENT D’UNE FISTULE APRÈS SLEEVE GASTRECTOMIE 

                               REGARDEZ LE  TÉMOIGNAGE VIDEO

  • Femme en  obésité morbide  : 112 Kg pour une taille de 1m 65 ; IMC 41 Kg/m2 46 Kg ( poids idéal 65 Kg) opérée d’une sleeve gastrectomie
  • Apparition d’une collection ( hématome infecté ) à J5 sans évidence de fistule au scanner
  • Reprise opératoire à J7 : évacuation hématome , lavage, drainage ( orifice de la  fistule non retrouvé ) et mise en place d’un PIC line
  • Contrôle de l’état septique avec antibiothérapie ,  ( sortie en hospitalisation à domicile ; pas d’alimentation orale  )
  • Ré hospitalisation à J90:
  • A) mise en évidence d’une collection résiduelle en communication avec  l’orifice fistuleux ( scanner avec opacification orale  en position ventrale.
  • B) Reprise opératoire par laparotomie : drainage en aspiration ( type VAC ) , mise en place de jéjunostomie nutritionnelle
  • C) Guérison de la fistule à J180 = La patiente a repris une alimentation fractionnée , normale 9 mois après l’opération !!!

Video guérison fistule sleeve gastrectomie sur la chaine youtube du dr SALSANO

 

  • A NOTER
  • La guérison est définie comme la fermeture de la fistule en absence de symptômes .

 

Les complications  tardive de la Sleeve Gastrectomie

  • Dilatation du tube gastrique  et probable  reprise de poids

DILATATION DU TUBE GASTRIQUE 

  • Elle est probablement liée à une malfaçon ou une calibration  trop large au départ 
  • Si toute la grosse tubérosité a été enlevée en réalisant un tube étroit , la dilatation dans le temps est peu ou moins probable puisque les fibres musculaire de la petite courbure sont peu extensibles
  • En revanche  un tube gastrique trop large au niveau proximale (en laissant un aspect diverticulaire du fondus) pourrait théoriquement prédisposer à cette complication. Cet aspect se retrouve parfois dans les ré intervention de  sleeve gastrectomie après échec d’anneau   ,

Reprise de poids 

Il est difficile  d’attribuer la reprise à une dilatation de la gastroplastie qui reste un événement rare ; par ailleurs des amaigrissements importants ont été obtenus avec une calibration relativement large ( 48 Fr dans l’expérience BPD/SL )

La reprise de poids est plutôt mise sur le compte d’une déviance diététique avec une alimentation hyper calorique avec une texture pâteuse /lisse ( milk shake ) , doublée d’une absence d’activité physique. 

 

Complications de la Sleeve Gastrectomie Dr Vincenzo Salsano mise à jour Janvier 2020