Ablation de la vésicule biliaire

Définition Cholécystectomie

 

Définition Cholécystectomie

La cholécystectomie consiste à retirer la vésicule biliaire et les calculs qu'elle contient. Il s'agit d'une opération  nécessitant une courte hospitalisation .

Elle est réalisée en ambulatoire  , si l'inflammation de la vésicule n'est pas trop importante; Dans ce cas le patient est opéré le matin et peut rentrer chez lui le soir. 

Si la "vésicule est très enflammée  " cholécystite   "  ou bien le patient est fragile - polypathologique  - ,   la prise en charge chirurgicale sera  conventionnelle  ( 3 à 6 jours d'hospitalisation).

ablation vésicule dr Salsano Montpellier

 

  • Les indications à réaliser la cholécystectomie par laparoscopie (cholécystectomie par cœlioscopie) sont les suivantes :
1) Lithiase vésiculaire symptomatique (colique hépatique).
2) Lithiase vésiculaire compliquée
 a)Cholécystite aiguë
 b)Cholécystite chronique 
 c)Pancréatite due à une migration lithiasique
 d)Lithiase de la voie biliaire

Indications à la cholécystectomie

Indications à la  Cholécystectomie :  quand enlever la vésicule ?

Les indications à réaliser la cholécystectomie par laparoscopie (cholécystectomie par cœlioscopie) sont les suivantes :

  • Indications à la cholécystectomie 
  • 1)Lithiase vésiculaire symptomatique (colique hépatique).
  • 2)Lithiase vésiculaire compliquée
  • a)Cholécystite aiguë
  • b)Cholécystite chronique
  • c)Pancréatite due à une migration lithiasique
  • d)Lithiase de la voie biliaire

Lithiase vésiculaire

La lithiase vésiculaire se définit comme la présence de calculs au sein de la vésicule biliaire.

Les femmes sont touchées plus fréquemment.

L’obésité et le diabète favorisent la formations de ces calculs qui sont la plupart du temps composés de cholestérol.
 

La lithiase vésiculaire peut être symptomatique.

Les patients peuvent souffrir de crises douloureuses de colique hépatique, secondaires à la distension de la vésicule en amont d’un calcul situé dans le collet ou dans le canal cystique.

  • La douleur type colique hépatique
  • La douleur est souvent le seul symptôme, mais il peut être accompagnée de nausées et de vomissements.

  • Ce symptôme est parfois nocturne et souvent de début brutal, typiquement après repas copieux (ingestion de graisses ou d’alcool).

  • La douleur est située en dessous des côtes à droite (hypochondre droit) ou au milieu de la partie supérieure du ventre (épigastre).

  • Cette douleur peut bloquer la respiration (inhibition inspiratoire : signe de Murphy spontané) et irradier vers l’omoplate droite ou entre les épaules.

  • La douleur augmente pendant 1 heure environ puis elle se calme.

  • Toute douleur de colique hépatique qui dure plus de 5 heures doit faire redouter une complication Cholécystite, Angiocholite, Pancréatite aiguë!

 

  • à Noter
  • Les crises de coliques hépatiques imposent une consultation médicale  
  • L’examen clinique, un bilan biologique et la réalisation d’une échographie permettent de préciser le diagnostic et de valider l’indication à la cholécystectomie .
  • L’ échographie est fiable pour rechercher des calculs vésiculaires et des signes de complications : cholécystite , migration lithiasique biliaire, pancréatite biliaire

 

Cholécystite aiguë

La cholécystite est une inflammation (infection) de la paroi d’une vésicule contenant des calculs.

On parle alors de cholécystite lithiasique.

Nous distinguons 3 phases :

1) Inflammation et œdème de la vésicule : hydrocholécyste.
2) Infection de la bile (germes intestinaux) : cholécystite suppuré ou pyocholécyste.
3) Nécrose ischémique de la paroi vésiculaire : cholécystite gangréneuse.

  • symptomatologie d’une cholécystite 

    – Fièvre (> 38,5°).

    – Douleur de l’abdomen supérieur droit avec irradiation postérieure et dans la région de l’épaule droite.

    -Nausées et vomissements

Souvent une hospitalisation est nécessaire avec diète et antibiotiques.

Le bilan biologique peut montrer un syndrome inflammatoire comme une augmentation des globules blancs et de la CRP.

 

L’échographie abdominale est l’examen de référence

Elle retrouve une vésicule lithiasique aux parois épaissies, dédoublées et feuilletées. Un épanchement liquidien péri-vésiculaire est fréquent.

La vésicule biliaire en cas de cholécystite peut exceptionnellement se perforer et conduire à une péritonite biliaire.

  • Toute cholécystite aiguë diagnostiquée doit être opérée !
  • si possible entre 48-72 heures du début de la crise douloureuse

L’intervention chirurgicale peut devenir plus délicate en présence de phénomènes inflammatoires du pédicule hépatique et d’accolements avec les organes voisins comme le duodénum ou l’angle colique droit.

Cholécystite Chronique

La cholécystite chronique est secondaire à une succession de cholécystites à bas bruits non traitées par la chirurgie et  refroidies avec des antibiotiques ou de résolution spontanément favorable.

 

 

 

  • L’inflammation chronique peut entrainer :

 

 

Cholécystite chronique scléro-atrophique= La vésicule est de dimension réduite, la paroi est épaissie et moulée sur le calcul

Cholécystite chronique avec parois très fibreuses, siège de dépôts calciques-Vésicule à porcelaine : à risque de transformation maligne : cancer vésiculaire

Fistule bilio-digestive Fistule cholecysto-duodénale; Fistule cholécysto-colique = Cette communication entre la vésicule (ou la voie biliaire) et le tube digestif complique environ 1 à 2 % des cholécystites chroniques. La fistule bilio-digestive est suspectée devant des crises de cholécystites à répétition et la présence d’air dans la voie biliaire (aérobilie).

L’ileus biliaire est une occlusion intestinale liée à la migration d’un calcul biliaire jusqu’à la dernière anse intestinale (valvule iléo caecale bloquée).

Cholécystectomie par laparoscopie en ambulatoire : la technique

Cholécystectomie par laparoscopie en ambulatoire – la technique 

 

La cholécystectomie est pratiquée sous anesthésie générale, donc vous ne serez pas conscient lors de la procédure.

Nous faisons 3 voire 4 petites incisions dans l'abdomen pour la cholécystectomie laparoscopique. Un tube avec une minuscule caméra vidéo est inséré dans l'abdomen par l'une des incisions. Cela nous permets de regarder les images sur un écran dans la salle d'opération et de contrôler nos gestes.

Les instruments chirurgicaux sont introduits à travers les autres incisions dans votre abdomen et votre vésicule biliaire est enlevée.

La cholécystectomie par voie laparoscopique dure de 30 minutes à deux heures.

En cas de cholécystectomie laparoscopique, le patient est souvent autorisé à rentrer chez lui le jour même de la chirurgie, bien que parfois un séjour d'une ou deux nuits à la clinique est nécessaire.

En général, vous pouvez vous attendre à rentrer chez vous une fois que vous êtes capable de manger et de boire sans douleur et de marcher sans aide.

Il faut environ une semaine pour récupérer totalement.

 Cholangiographie péri-opératoire

Cholécystectomie en sécurité ou “safe cholecystectomy

La dissection des éléments du triangle de Calot est effectué avec prudence extreme Le canal cystique et l’artère cystique  sont identifiés .

Aucun élément est sectionné avant la réalisation d’une cholangiographie qui est une radiographie  de l’arbre biliaire ( cholangiogramme ) .

Cela permet de déceler des lithiases du cholédoque , de vérifier l’absence de plaies des voies biliaires , d’intervenir précocement en cas de lésion iatrogene .

L’importance de l’exploration radiologique dans la découverte des lésions iatrogènes de la  VBP lors de cholécystectomie et dans la prévention des effets indésirables graves est confirmée en littérature médicale ( analyse des pratiques sur 14 ans = 2000-2014 dans l’état de New York ; lien biblio ).

La cholangiographie peut être effectuée de façon élective ( anatomie difficile ; suspicion de lithiase ) ou systématique ( lien biblio

Risque de conversion 

La cholécystectomie laparoscopique n’est pas appropriée pour tout le monde.

Dans certains cas, le chirurgien peut commencer par une approche laparoscopique et puis réaliser une “conversion en laparotomie”.

La décision de convertir en laparotomie (faire une incision plus large) est prise en raison du tissu cicatriciel provenant d’opérations précédentes ou de complications.

 

Cholecystectomie par voie ouverte 

Cholécystectomie par voie ouverte

Au cours de la cholécystectomie ouverte votre chirurgien fait une incision de 10 cm dans l’abdomen, sous les côtes, sur votre droite. Les muscles et les tissus sont tirés vers l’arrière pour révéler votre foie et la vésicule biliaire. Votre chirurgien procède alors à l’intervention. L’incision est ensuite suturée. Cette cholécystectomie dure de une à deux heures.
Après la cholécystectomie, vous serez dirigé vers la salle de réveil jusqu’à ce que les médicaments de l’anesthésie se dissipent. Ensuite, vous serez transféré vers votre chambre . La durée de récupération varie en fonction de la technique utilisée et de votre état de santé.

En cas de cholécystectomie ouverte, attendez-vous à passer deux ou trois jours à l’hôpital en convalescence. Une fois à la maison, cela peut prendre de quatre à six semaines pour se rétablir complètement.

Complications de la Cholécystectomie

Complications de la Cholécystectomie

La Cholécystectomie comporte un faible risque de complications, notamment :

  • Complications de la cholécystectomie  
Complications dans la période péri opératoire

Hémorragie.

Pancréatite.

Blessures plaie iatrogènes des organes à proximité, comme les voies biliaires, le foie et l’intestin grêle.

Fuite de bile ( le taux de lésion iatrogene de la voie biliare reste toujours- en 2020- de 2 fois plus élevé par coelioscopie que par voie ouverte ; lien biblio )

Complications à distance

Angiocholite sur calcul résiduel

Sténose de la VBP

Le risque de complications dépend de votre état de santé général et de la raison de votre cholécystectomie.

Convalescence après cholécystectomie

Convalescence après cholécystectomie

La cholécystectomie a pour mission de soulager la douleur et l’inconfort des calculs biliaires.

Certaines personnes souffrent d’une légère diarrhée après une cholécystectomie, mais ces effets disparaissent rapidement.

La plupart des patients n’auront pas de problèmes digestifs après cette intervention chirurgicale.

Votre vésicule biliaire n’est pas essentielle à la digestion, mais nous vous conseillons de limiter l’apport de graisses pendant les deux premières semaines post-opératoire.

Après une cholécystectomie laparoscopique, vous serez en mesure de retourner au travail au bout de quelques jours. Mais dans le cas d’une cholécystectomie ouverte, l’arrêt de travail sera plus long.

Info utiles

Renseignements utiles à la préparation d’une cholécystectomie

  • Parlez à votre médecin de tous les médicaments et suppléments que vous prenez.
  • Continuez de prendre la plupart des médicaments tels qu’il ont été prescrit.
  • Cessez de prendre certains médicaments car ils peuvent augmenter votre risque de saignement.
  • Vous devez rester à jeun la nuit avant l’intervention. Vous pouvez boire une gorgée d’eau avec vos médicaments, mais éviter de manger et de boire au moins 6 heures avant l’intervention.
  • Il faut prendre une douche avec un savon antibactérien avant l’intervention.

Planifiez à l’avance le retour chez vous et la convalescence après une opération:

  • Trouver quelqu’un pour vous conduire à domicile et rester avec vous.
  • Demandez à un ami ou à un membre de la famille de vous raccompagner chez vous et rester près de vous la première nuit après la chirurgie.

 

La plupart des gens peuvent rentrer chez eux le jour même de leur cholécystectomie, mais des complications peuvent survenir et nécessiter une ou plusieurs nuits à la clinique.

Si le chirurgien doit faire une longue incision dans l’abdomen pour enlever la vésicule biliaire, vous devrez peut-être rester à la clinique plus longtemps.

Il n’est pas toujours possible de savoir à l’avance quelle procédure sera utilisée.

Planifiez votre séjour au cas où vous devez rester à la clinique: 

n’oubliez pas d’apporter des objets personnels  comme votre brosse à dents, des vêtements confortables et des livres ou des magazines pour passer le temp

Cholécystectomie cœlioscopique = modalité de prise en charge  en ambulatoire à Montpellier – Clinique Clementville – Clinique du Parc

Après l’opération

Dès le réveil, le patient est conduit dans son lit dans le service de chirurgie ambulatoire. L’infirmière lui propose alors un peu d’eau ou de la tisane : le midi, le patient doit pouvoir manger un repas léger . Des calmants/ antalgiques sont administrés par les perfusions qui sont laissées en place 2 à 3 heures..
L’infirmière est attentive à l’intensité de la douleur du patient et à sa capacité à retrouver une autonomie satisfaisante (déplacements dans la chambre , reprise des mictions et du transit,,aspect des plaies…).
Après quelques heures de récupération la perfusion est ôtée et les antalgiques (anti-douleurs) sont pris par la bouche. L’équipe soignante et l’anesthésiste s’assurent alors que la douleur ne réapparaît pas et que le confort abdominal du patient reste correct.
La sortie du patient peut être envisagée.
L’infirmière s’assure que le patient soit en possession des papiers nécessaires : compte rendu opératoire , compte rendu d’hospitalisation , arrêt de travail ( 15 jours ) , ordonnance de sortie , rendez vous de consultation de contrôle à 1 semaine chez le médecin traitant , à 5 semaines chez le chirurgien

Sortie de la clinique

La sortie ne sera décidée qu’après une visite  de l’anesthésiste ( et à la fois du chirurgien)   En pratique, le patient quitte le service entre 15 h et 19 h, accompagné d’un membre de sa famille.
Le repas du soir doit être léger.
Il s’agit en général d’une soupe et d’un yoghourt l.

Les jours suivants

Les plaies ne requièrent aucun soin du fait de leur mode de fermeture.= surjet intradermique (fil à l’intérieur) et de la colle biologique.
Le patient a la possibilité de prendre une douche dès le lendemain de l’intervention.
L’arrêt de travail est de 15 jours sauf pour les travailleurs de force ou il est de 4 semaines .